DGR - TECHNICIEN INVESTIGATION ET CONTENTIEUX FRAUDE

Implantée à Toulon, la caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) est l’acteur majeur de la protection sociale des forces armées, qui intervient au-delà du domaine de l’assurance maladie-maternité pour permettre aux militaires de se consacrer pleinement à leurs missions.

En complément de sa mission native, consacrée aux remboursements des soins, elle mène diverses missions en matière de prévention en santé et d’action sanitaire et sociale pour répondre aux besoins spécifiques de sa population protégée.

En proposant des services, des aides et un accompagnement adapté à la situation du militaire et de sa famille, la CNMSS contribue au soutien de l’efficacité opérationnelle des forces armées.

Enfin, elle assure pour le ministère des Armées l’accompagnement des militaires en situation de fragilité à travers plusieurs missions déléguées relatives à la prise en charge médico-sociale du militaire blessé en service ou pensionné.

Ce poste est ouvert au sein du service lutte contre les fraudes (SLCF) en charge d’assurer les missions de détection, d’investigation et de notification adressées aux assurés, aux professionnels de santé et aux établissements, conformément aux articles L133-4 et L133-4-1 du Code de la Sécurité sociale.

Rejoindre la Caisse nationale Militaire de Sécurité Sociale, c’est rejoindre 850 collaborateurs exerçant leurs talents dans une grande variété de métiers au service de la communauté militaire.

Nombreux avantages :

· Rythme de travail : Horaire souple – jours de congé 25 – RTT : 18

· Restauration sur place avec contribution employeur, crèche ;

· Accessibilité transport en commun (éligibilité aux dispositifs interministériels de prise en charge partielle des frais de transport par l’employeur) ;

· Salle de sport ;

· Bibliothèque nouvelle génération ;

· Possibilité d’accéder au parc de logement social (sous certaines conditions) ;

· Offres de prestations sociales, culturelles, de loisirs ;

· Parkings à proximité

Au sein du service de lutte contre la fraude, vous participez à la détection, à l'analyse et au traitement des situations de fraude impliquant les assurés et les professionnels de santé, afin de garantir la bonne utilisation des fonds de l'Assurance Maladie.

À ce titre, vous serez amené(e) à :

• Identifier et analyser les comportements atypiques, les anomalies et les situations suspectes dans les dossiers de remboursement des assurés et des professionnels de santé, à partir des outils de surveillance, des signalements et des ciblages mis en place.

• Conduire des investigations approfondies sur les cas de fraude avérés ou présumés : collecte et analyse des éléments de preuve, réalisation d'enquêtes administratives, auditions et vérifications nécessaires à l'établissement des faits.

• Collaborer avec les partenaires institutionnels et les organismes compétents dans le cadre d'actions conjointes de lutte contre la fraude.

• Rédiger les rapports d'enquête et les bilans d'activité relatifs à la lutte contre la fraude, en lien avec les services juridiques et contentieux.

• Rédiger les notifications d'indus frauduleux, les mises en demeure ainsi que tout acte ou courrier nécessaire à la conduite des procédures précontentieuses et contentieuses, en coordination avec les experts juridiques et contentieux lorsque nécessaire.

• Assurer la rédaction des courriers liés à la procédure contradictoire et instruire les réclamations formulées par les usagers ou les professionnels de santé.

• Procéder à la comptabilisation des indus, établir les décisions d'annulation ou de réduction d'indu lorsque la situation le justifie et assurer le suivi administratif des dossiers.

Vous maîtrisez les techniques d'analyse et d'investigation ainsi que les procédures administratives liées à la lutte contre la fraude. Vous êtes en capacité de produire des écrits argumentés, rigoureux et juridiquement sécurisés.

Vous disposez notamment de :

• Solides capacités d'analyse, de synthèse et d'investigation ;

• Une bonne connaissance des procédures administratives et du cadre réglementaire en matière de lutte contre la fraude ;

• De bonnes qualités rédactionnelles permettant de formaliser des constats, analyses et conclusions argumentées ;

• Une aptitude à exploiter des données, identifier des anomalies et apprécier les situations à risque ;

• Des capacités relationnelles favorisant la collaboration avec différents interlocuteurs internes et externes ;

• Rigueur, discrétion, sens de la confidentialité et respect des procédures ;

• Autonomie, organisation et capacité à gérer plusieurs dossiers simultanément.

ne formation ou une expérience dans le domaine de la lutte contre la fraude, du contrôle, de l'enquête administrative ou du contentieux serait un atout ;

Une expérience professionnelle dans un environnement réglementé (protection sociale, assurance, administration, secteur public ou assimilé) serait appréciée.

Conditions particulières :

Poste soumis au respect strict des règles de confidentialité et de protection des données, déplacements ponctuels possibles dans le cadre des investigations et des actions partenariales, relations régulières avec les services juridiques, les organismes partenaires et les autorités compétentes